建立新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），是新形势下解决“三农”问题、建设社会主义新农村、构建和谐社会的一项基础性工作，对于提高农民健康水平、促进农村经济发展、维护社会稳定具有重要作用。自2003年“新农合”制度试点以来，各地积极开展工作，取得了初步进展。新农合的实施和推广有效地缓解了农村因病致贫、因病返贫的问题，逐步建立起农村居民健康保障机制，得到了广大农民群众的普遍欢迎。然而在取得成就的同时，新农合在管理、服务等方面也暴露出许多问题。解决这些问题的一个有效途径就是适当引入市场机制，将商业保险公司引入“新农合”的制度建设中。

　　一、商业保险参与新型农村合作医疗经办服务的背景：

　　新农合制度建立后，主要是由卫生行政部门进行统筹、规划和亲自经办，并负责监督。实践中这种管、办、监合为一体的制度虽然有其方便的地方，但也产生很多弊端、许多问题。例如风险管理、人员编制、经办服务能力、成本控制、基金安全等，这些问题难以在这种机制内部得到有效解决。因此，从2003年前后就有商业保险公司开始参与新农合的经办服务。国家也相应的出台了政策，加大了支持力度。2006年6月，国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(简称“国十条”)。“国十条”第四条明确指出要“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。2012年4月，卫生部、保监会、财政部和国务院医改办又联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，进一步加快了商业保险机构介入新农合经办业务的步伐。近10年来，商业保险机构充分发挥专业优势，积极参与新农合的经办工作，逐步形成了以江苏江阴、河南洛阳、福建晋江和广东番禺为代表的商业保险机构参与新农合经办服务的管理运行机制，得到了社会广泛关注。湖南省内的常德澧县、永州祁阳、岳阳湘阴等地也进行了积极探索，积累了丰富的新农合经办服务经验。实践表明，商业保险的参与，给医疗保障注入了新的动力，给群众、政府都带来了好处。

　　二、商业保险公司参与“新农合”经办服务的独特优势：

　　商业保险公司参与新农合建设，可以带来农民、政府、保险公司多方共赢的局面。

　　1能为参保农民提供更优质的服务。

　　商业保险公司在医疗管理、赔付服务等方面的经验是政府部门所不具备的，能够充分发挥自身的专业技术和服务网络优势，在提升参合农民的健康保障水平的同时，使“新农合”制度更加专业化、合理化。并且保险公司的商业特征以及竞争压力必然会迫使其在服务上精益求精，不断简化报销手续，提高管理服务的质量和效率。

　　2能有效减少政府财政负担。

　　“新农合”投入巨大，而且随着医疗费用的上涨和保障的提高，政府财政支出面临的压力越来越大。由保险公司经办新农合后，政府只需要支付一笔更少的管理费用，可以有效减轻政府增设经办机构及人员编制方面的压力，减少政府在服务平台、支付系统等方面的投入。而且这种“征、管、监”分离的运行机制，有助于解决以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范和低效率等问题，节约政府经办成本。今年1-9月，湖南常德澧县、永州祁阳通过商业保险公司分别挤干赔款水分52814万元和39279万元。

　　3有利于政府职能的发挥。

　　在目前的“新农合”管理模式中，卫生部门扮演着运动员和裁判员的双重角色，容易滋生腐败现象。商业保险公司参与“新农合”后，在制度上将实现新农合保障基金征缴、监督管理、承办服务相分离，形成互相支持、互相监督、互相制约的机制，最大程度地防范基金管理可能出现的风险。同时，委托商业保险公司办理业务，使政府部门从繁重的事务性工作中解脱出来，能够集中精力做好政策制定和宏观调控，更好的发挥出职能。

　　4有利于商业保险公司利用、提升自身优势，发挥社会管理功能。

　　商业保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，在一定程度上能帮助保险公司拓展农村市场，更多的设计和开发有针对性的农村保险产品，实现保险行业做大做强的战略目标。

　　引入市场机制，将商业保险纳入“新农合”制度建设，是构建中国特色医疗保障体系的大方向，也是未来“新农合”发展的重要途径。

　　三、促进商业保险机构参与新农合经办服务的建议：

　　1完善相关政策，切实做好对保险公司参与新型农村合作医疗的指导。

　　卫生、劳动保障等新农合主管部门，要针对商业保险运作过程中可能存在的风险和困难加强调研，完善相关政策，进一步确立保险业参与新农合试点工作的法律地位,明确在财政预算中列支保险公司的经办管理费用,保证费用来源,降低保险公司的政策性风险,为保险公司发展这项业务创造良好的外部环境。保险监管部门，要组织商业保险公司针对新农合业务的特点，研究出产品，拟定科学、合理的费率，通过专业技术手段，加强对新农合业务活动的监测和分析，重点改善操作流程，提高服务效率。

　　2以大病保险为切入点，加快商业保险介入新农合的步伐。

　　由商业保险机构承担大病医疗保险，是商业保险机构介入到新农合领域的最佳途径。我省于2013年5月也出台了《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》，明确2013年试点区域范围为常德市、郴州市和湘西自治州。但是目前试点推进相对滞后，只有郴州市、永州市及岳阳市临湘（市）三地展开了试点工作，而且郴州大病保险合同采取的是一年一签，一年一招标，这种模式将影响大病医疗保险服务的稳定性和持续性，同时会损害商业保险公司的积极性，减少商业保险公司在大病保险服务方面的基础投入，不利于大病医疗保险的健康发展。建议政府加快推进试点工作，并严格按照国家发改委、卫生部等6部门出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，确保大病保险合作期限原则不低于3年。

　　3开办补充医疗保险，提高新农合保障水平。

　　根据保险公司在经办过程中累积的农民医疗保险的经验数据，探索商业保险补充手段，逐步扩大保障范围和程度。借鉴商业保险在城镇职工补充医疗中采用的市场细分、产品形式，在一些缴费较高，经济条件较好的县市区，尝试开展“保大又保小”的新农合模式和“防保结合”的模式。虽然，保险公司利用提供“补充医疗保险”的机会损害新农保利益的可能性是存在的，但是只要措施得力监管到位，是完全可控和可以防止的，不至于影响新农合的运作，也不会侵害投保农民的利益。

　　4完善对商业保险机构的评估体系，建立严格的退出机制和监管制度。

　　目前，商业保险参与新农合建设的最大障碍之一是大家对保险公司的“商业性”比较敏感，担心商业保险从新农合赚钱，侵害了参合农民的权益。从理论上讲，保险公司有降低保险补偿费用的动力，但保证医疗服务质量的动力不足。当两者出现矛盾时，降低保险补偿费用可能是首选做法。因此，必须完善商业保险机构工作业绩评估体系，建立严格的退出监管机制和监管制度，防止商业保险机构退出影响到新农合制度的正常运行，杜绝为节约经办成本而影响医疗服务质量情况的发生。

　　商业保险公司参与“新农合”制度建设，属于整合资源、优势互补的一种市场取向，它将成为全国“新农合”制度建设发展的一个新趋势，为建立中国特色的“政府放心、群众满意、医疗机构受益”新农村社会保障体制提供强有力保障。

　　发言人工作单位和主要职务：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司党委书记、总经理

　　党派：中共

　　界别：福利保障