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在参加“推进我省健康扶贫政策落实”重点课题调研时，促进分级诊疗制度落地是委员们重点关注的问题之一。
“国家医改的目标是‘小病不出乡,大病不出县’，现阶段无论人力、物力与财力,仍然主要集中在大中城市。公立医院中二级、一级医疗机构存在供给侧能力不足,不能向当地民众提供他们所期望的医疗服务。”省政协委员、中南大学湘雅三医院神经内科主任宋治认为，推进健康扶贫、真正落实分级诊疗制度是一项系统工程，还需要中长期规划、各部门协调、多举措并行地推进。
举措一 加强基层医务人员培养
今年4月，宋治随调研组在永顺县医保局专门就资金保障、医保报销等问题，与当地负责人进行交流，了解到该县的医保费用接近一半都在异地报销。
“这意味着永顺县将近一半的病人都跑到湘西州或者长沙的医院进行就诊，分级诊疗操作困难。”宋治表示，基层医疗机构普遍存在供给侧提供服务能力较弱的问题，虽然近年来设备配置有提高,但能掌握并运用技术的人员仍然短缺。
调研组在走访多个乡镇卫生院和村卫生室后，发现普遍存在乡镇全科医生数量少、村医技术能力有限、服务质量不够高等问题。
“基层医疗机构编制数量少、乡镇卫生院待遇低，难以留住人才。”宋治直言，促进分级诊疗的关键在于让基层留住有资质的专业技术人员，建议适量增加基层医疗人员的岗位设置数，人员编制尽量向县、乡、村倾斜，提高基层医护人员的工资待遇。
“政府应组织教育和卫生部门共同参与到基层人才的培养中，加大基层医务人员的培训力度。”省政协委员、衡阳市中医医院院长王诚喜表示，尤其针对乡镇卫生院和村卫生室的医护人员需要进行定向规培。
举措二 明确各级医疗机构定位
“部分乡镇卫生院因服务人口不断减少，业务工作难以为继，而同时另一些乡镇卫生院却因所在城镇的发展急需扩展业务范围，提升业务能力。”省政协委员、吉首市副市长田小雨说。
在调研中，调研组还发现基层首诊责任制落实不够到位，部分地方双向转诊不够顺畅。造成基层首诊责任制落实不力的原因，主要在于首诊责任意识淡化和诊断治病信心不足两个方面。
“各级医疗机构功能定位不清,致使分级诊疗、分级转运不能落地。”宋治说，“小病不出乡,大病不出县”，但如何评价病情程度,各级部门还没有给出合理的指导意见，并且生命的高度复杂性,致使医务人员很难把握“小病大病”尺度，这是造成病人对基层医院存在“不放心、看不好”心态的直接原因。宋治认为应通过建立制度,明确各级医疗机构的功能定位；医疗管理部门需进一步明确“大病小病”的基本概念，让医方能对病人的处治更加适当。
“要改进乡镇卫生院配置，重新定位乡镇卫生院功能。”田小雨说，在分配医疗卫生资源时要按需配置，重点在保健、康复和医养等方面强化。
举措三 完善医保付费制度
通过完善医保付费制度,促使分级医疗落地，是委员们的共同心声。
王诚喜认为，提高基层就医报销比例是促进分级诊疗，切实解决看病难、看病贵问题，让百姓看病真正下沉到基层的有效方式之一。
“由原来的按医疗机构等级限额付费改由更科学的按病种付费，并细化到病种的各个阶段,让基层医疗机构形成明显的价格优势，有效引导广大患者到基层医院诊疗住院，提高基层医疗机构诊疗占比。”田小雨建议尽快实施医保支付方式改革。
周边省健康扶贫保障机制
江西 建立补充保险兜底
2016年11月，江西省扶贫办、卫计委、人社厅等6部门印发了《关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案》，做到了五个明确。一是明确筹资标准。按照每人每年不低于90元的标准，为贫困人口购买重大疾病商业补充保险，资金筹集由政府全额承担。二是明确承办主体。通过政府公开招标选定商业保险机构承办。原则上要求与城乡居民大病保险的保险机构一致，这样方便贫困群众看病报账。三是明确保障水平。将经过新农合、大病保险补偿后的个人自付医疗费用（包括目录外项目），全部纳入商业补充保险范围，不设起付线。其中，个人支付的目录内医疗费用由商业补充保险报销90%，个人承担10%，个人支付目录外的医疗费用，商业补充保险承担75%，个人负担25%。经过商业补充保险仍然需要个人负担的医疗费用，按规定申请医疗救助。四是实施过程中明确风险分担，坚持收支平衡，保本微利的原则。年度结余20%的基金奖励给承办机构，80%滚存下一年度保费。对于出现政策性和不可抗力的亏损由市（县区）政府和承保机构各负担50%。五是明确结算方式。基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助实行一站式结算，最大限度地方便群众报账。
四川 多举措医保兜底
为保障经费，四川建立了“两保、三救助、三基金”医疗救助体系。在基本医疗、大病保险、民政医疗救助、疾病应急救助基础上，四川新增设了县域住院费用全额报销救助。四川每年新增近7亿元，解决贫困人口县域内住院全额报销的问题。建立起省市县三级医药爱心基金，去年，募集了5000多万元，作为给贫困人口到域外就医进行报销。160个有扶贫任务的县，每个县建立了300万元左右的卫生扶贫基金，去年募集了3.6亿元。由卫计部门使用管理，财政监督，对于域内兜底起到很好的作用。
通过精准摸清健康底数，建立起因病致贫、因病返贫的63万户184万贫困人口的动态管理数据库，省卫计委信息中心进行了动态管理，可以动态掌握每个人的情况。精准实施医疗保障，贫困人口百分之百地参加基本医保，个人缴费的部分由财政代缴。县域内住院报销不设起付线，并扩大门诊特殊疾病范围，新增20种康复项目纳入报销范围，遴选9种疾病实施按病种付费，确保贫困患者县域内住院费用全额报销，慢性病维持治疗个人支付比控制在10%以内。
广东 “输血”与“造血”同步进行
多年来，广东省精准健康扶贫已初步形成了综合型模式、保障型模式、救助型模式、能力培养型模式等典型模式。广东省精准健康扶贫具有注重形式与内容的有机统一、注重“输血”与“造血”的同步进行、注重“传统”与“现代”的有机结合、注重发挥政府与社会多重主体的作用等特点。
综合型模式:以公益项目为代表
综合型模式主要以公益为纽带、以社会力量为主体、以品牌为驱动,向健康扶贫对象提供内容丰富的健康扶贫活动,从而有效缓解因病致贫、因病返贫问题。
保障型模式:以提供多重保障为代表
保障型模式通过基本医疗保障、大病保险、民政医疗救助、补充商业医疗保险的协同作用有效解决贫困人员医疗费用负担,让贫困人口看得起病。虽然各种保障制度提供的医疗保障内容各不相同,但它们之间具有很强的互补性,从而发挥着最大的健康扶贫效用。
救助型模式:以医疗救助为代表
救助型模式以特困人员、低保对象为重点救助对象,通过对救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴,或者对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自付费用给予补助。
能力培养型模式:以AI医生和“五个一”工程为代表
能力培养型模式主要是借助互联网手段和加强软硬件建设,提高贫困地区健康服务能力,从而达到提高精准健康扶贫的效果。例如,围绕群众看病的时间和费用、村医的诊断难题、健康管理等内容,为贫困村卫生站配置远程医疗可穿戴健康监测设备包,运用互联网+手段,通过AI医生实现快速、精准健康扶贫。
湖北红安 四位一体就医全兜底
红安县“四位一体”包括新农合基本保险、新农合大病保险，以及政府的兜底保险和民政救助。健康扶贫实施之前，贫困人口政策范围内报销费用的实际比例不足60%。通过兜底，实现了贫困人口因病住院实际报销比例提高到90%以上，且当年累计自付费用5000元封顶，超过5000元部分由政府兜底，保险支付。民政部门还对五保户、精神病人的10%自费部分实行全额报销，所以五保户和精神病人这两个群体实现了100%报销。
2017年，针对常见慢性病、大病的门诊病人，比如高血压、糖尿病病人需长期吃药、打胰岛素，红安县政府拿出1000万元进行门诊兜底报销，确定了16个病种，将他们在门诊的医疗费用报销70%。
